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    資訊

    處方要去哪兒?【上篇】

    發布時間:2020-07-23 08:46:34  閱讀量:1995

    作者:郭新峰   來源:匯聚南藥

    核心提示:在醫藥分開、互聯網+醫療的大背景下,處方流將沿著什么軌跡流動依然存在醫保政策管制下的博弈與變數,本文將分為上、中、下3篇,沿著分級診療(近期看處方下沉基層,低值慢病處方在醫聯體內有序流轉,以慢病處方、長處方、延伸處方等形式下沉基層)、處方外流(中期看DTP藥房,零加成、藥占比壓力下,新特藥處方流轉到DTP藥房)、互聯網醫療(遠期看互聯網醫療,互聯網醫院、網上處方、處方藥網售,網上藥店無縫對接醫保支付的前提下將迎來紅利期)三大路徑,對新醫改背景下醫藥分開的處方軌跡做出還原和預判,嘗試描繪未來處方流大趨勢。

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    2007年《處方管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第53號)規定:處方,是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對,并作為患者用藥憑證的醫療文書。按照《關于做好處方藥與非處方藥分類管理實施工作的通知》(國食藥監安 [2005]409 號)規定:處方藥簡稱 Rx 藥,是為了保證用藥安全,由國家衛生行政部門規定或審定的需憑醫師或其他有處方權的醫療專業人員開寫處方出售,并在醫師、藥師或其他醫療專員監督或指導下方可使用的藥品。

    《2019年中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計顯示:我國有醫院(包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院)99.7萬個,基層醫療衛生機構(包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部(所))99.4萬個,合計衛生總費用5.3萬億。1.2萬家公立醫院,平均每家公立醫院收入2.4億元,門診藥品收入3019萬元,住院藥品收入3816萬,藥品收入合計6835萬元。門診病人次均醫藥費247元,其中藥費115元。住院病人次均醫藥費9976元,其中藥費2782元。2018年總診療人次83.1億人次,其中醫院實現35.8億人次,基層醫療衛生機構實現44.1億人次。假設每人次患者收到2張處方,那么將有166億張的處方量。數據顯示,在現有市場體量中,醫院占據藥品銷售70%份額,社區基層為10%,零售藥店占據20%,醫院處方依然是處方承載主體。據統計,我國約近八成的藥品是在醫療機構進行調配,當前百分之七十到八十的藥品是由醫院處方到達患者手中,所以可以說醫院是藥品流通的終點。

    上篇

    分級診療場景下,慢病長處方下移基層

    美國醫藥分開最為成熟。1951年美國議會頒布了Durham-Humphrey修正案,即處方藥修正法案,將藥品分類為處方藥和非處方藥,開始摸索醫藥分開之路,但是直到上世紀 70年代才逐漸形成一個大體規范。醫藥分開的重大里程碑是監管機構藥品福利管理機構 (PBM)的出現,PBM最初成立的目的就是為了提供準確而有效的醫療控費方案,通過細化和規范藥品的使用來對醫院和醫生的醫療行為進行有效的監督,最終起到抑制醫藥費用增長的目的,至此美國醫藥分開政策逐漸走向成熟。在長達半個世紀的醫藥分開政策影響下,美國的醫院和診所都不設立門診藥房,取而代之的是非常成熟的社會藥房和零售連鎖藥房。美國大型醫院內一般也會設立自己的中心藥房,但是主要是為了滿足住院患者的用藥需求。

    而國內醫藥分開剛起步,早在2007年十七大報告中提出"醫藥分開"。2008年3月"兩會"上,衛生部前部長陳竺表示,醫藥分開將逐步推開。2009年發布的《中共中央、國務院關于深入衛生改革的意見》提出:啟動新醫改,新醫改的指導思想是政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。"推進醫藥分開,積極探索多種有效方式逐步改革醫藥補醫機制"。2015年月國務院辦公廳《關于誠市公立醫院綜合改革試點的指導意見》,指出"試點城市所有公立醫院推進醫藥分開,積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制"。國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確提出了建立分級診療制度的原則:基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。各地相繼進行了醫藥分開改革,如取消藥品加成、推動分級診療、實行兩票制等,已初見成效。隨著藥占比的考核,藥品加成的取消,4+7國家集中采購導致藥價大跌,醫院對藥品和差價的關注度會下降,使醫院的藥品從主要收入來源變成成本項目,醫療機構將盡量結余更多醫保資金來提高盈利能力,而不是通過出售更多更貴藥品來獲利,從而改變醫療機構的盈利模式,醫院和醫生對慢病等低值處方的收益中逐年下降,從而推動慢病處方率先從三級醫院剝離流轉到基層。

    平安證券《2019年中國醫藥市場全景解讀》報告顯示,2018年我國藥品銷售三大終端合計1.71萬億元,公立醫院終端合計銷售額1.15億元,醫院作為處方藥銷售的主渠道,占據67.4% 的市場份額。一直以來,醫院在處方藥的銷售上處于壟斷地位。分級診療助推處方在醫聯體內有序流動,處方從三級醫院流向二級醫院、基層醫療機構,以北京、上海試點最為典型,此外浙江、福建、山東、深圳等也有零星試點。

    1.北京市分級診療處方在醫聯體閉環引流到基層,社會藥店因無醫保定點資質受限處方外流

    北京市于2012年7月1日開始分批在北京市市屬綜合醫院北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院、北京積水潭醫院5家醫院開展“醫藥分開”試點工作。北京市2017年4月8 日起全面實施《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》,改革全面推行前,改革一年來,分級診療制度建設成效明顯。“三級醫院門急診診療人次較上一年減少11.9%,二級醫院基本持平,一級醫院及基層醫療衛生機構門急診診療人次累計達到近8000萬人次,比上一年凈增1200余萬,增長了16.1%,部分社區衛生服務機構診療量增長了25%~30%,扭轉了十多年來基層診療量下降或徘徊的局面,大醫院人滿為患的戰時狀態得到緩解。2018年4月,綜合改革一周年,全市二級、三級醫院藥占比從43%降至34% 以下,降幅達9%。三級醫院門急診量減少11.9%,二級醫院下降3.9%,一級醫院及基層醫療衛生機構增長16.1%。

    北京市醫藥分開綜合改革基本實現分級診療,取消藥品加成“改善醫事服務、提高醫療質量、確保醫療安全”基本達到預期目標。醫改一個目的是促進分級診療,將非疑難危重癥患者分流至社區、二級醫院等醫療機構; 醫改后,部分醫療機構取消“簡易門診”“開放門診”,致使單純開藥患者量減少。北京市醫藥分開綜合改革通過醫事服務費的調整和基層用藥目錄與三級醫院對接等主要措施,使得門急診患者就診流向發生明顯變化,患者下沉到社區醫療機構就醫。按照北京市政府要求,確定4種慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)常用藥共計105種要備齊,由醫聯體內牽頭三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心共同確立4種慢性病常用藥同廠家、同品種、同規格三統一。

    另外“虛擬藥房”也在北京部分醫療機構試點,利用互聯網+,實現在社區也能拿到三甲醫院的藥品,節省人力、物力,緩解大醫院壓力,不斷完善醫聯體的建設,發揮三級醫院專業技術優勢及帶頭作用,加強社區衛生機構能力建設。“虛擬藥房”旨在解決三級醫院和社區衛生服務機構藥品目錄對接問題。“虛擬藥房”的藥品不占用社區中心的藥庫。社區醫師開具處方后,通過信息化系統派單給藥品供應商,供應商將處方中的藥品配送至社區衛生機構“虛擬西藥房”取藥窗口。虛擬藥房各種藥品的供應商選擇權,歸社區衛生機構所有。而蘇州試點“虛擬中藥房”,開展中藥飲片集中配送工作,即基層醫療衛生機構與中藥飲片生產企業簽訂配送協議,由企業建立中藥調劑、代煎、配送中心,將飲片或代煎劑在規定時間內配送到指定地點。試點首先在姑蘇區展開。利用軟件平臺,社區中醫師開具處方后,處方信息可通過該平臺實時傳送給合作的企業,企業根據處方內容進行審核、調劑、配方、發藥及配送,同時提供中藥飲片代煎服務。“虛擬中藥房”建立以來,優勢漸顯。對于社區衛生服務機構來說,“虛擬中藥房”解決了地少、投入大的難題,可用的藥多了。對于企業來說,規范生產,集中配送帶出了規模效應。據悉,目前與上述企業合作中藥飲片集中配送的單位已增至200 多家,覆蓋周邊多個城市。截至目前,姑蘇區27家社區衛生服務機構已全部開展中醫藥服務。2015年一季度,姑蘇區社區衛生服務機構通過“虛擬中藥房”共代配中藥飲片10928劑,代煎4525劑,比去年同期分別增長13.9倍和4.2倍。

    2.上海市慢病長處方和延伸處方將慢性病處方引流到社區衛生服務中心及第三方配送

    2007年《處方管理辦法》規定,開具處方一般不得超過7日用量,急診處方一般不得超過3 日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但應注明理由。長處方政策是針對原處方管理存在的患者取藥頻繁問題,允許對診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者開具超過2周或更長時間的藥品用量處方。長處方全稱“慢性疾病長期藥品處方”,是指醫師對診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性疾病患者的開具1~2 個月或更長時間的藥品用量處方。長處方具有以下特點:①服務對象特定,只針對那些患慢性非傳染性疾病的患者,對傳染性疾病、急性期疾病不適用,也沒必要適用。②長處方不同于大處方,長處方主觀上是為了使患者受惠,減少患者多次往返配藥的麻煩;大處方主觀上受到利益驅動,為患者開具一些不必要、非必須的藥品。③開具長處方的藥品用量需超過2周,沒有上限。2015年,《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等文件中提出針對老年慢性疾病患者可由家庭簽約醫師開具慢性疾病長期藥品處方。隨后,上海、深圳等地區陸續實施長處方政策,在全國形成較大的影響。

    2012年1月上海發布了《關于進一步方便社區慢性病管理患者用藥措施的通知》,長寧區作為家庭醫生簽約服務的試點區,對于在社區衛生服務中心與家庭醫生簽約,具備“診斷明確、病情穩定、需長期服用治療性藥物”的高血壓、糖尿病患者,家庭醫生在“合理、有效、安全”的前提下,滿足其單次所有品種的治療性藥物1—2個月的用量,即單次足量足品種配藥。2015年3月,上海市人社局和衛生計生委聯合下發了《關于開展本市醫保慢性病長處方試點工作的實施意見》和《關于本市促進基本藥物配備使用 加強社區藥品供應保障的通知》,上海市在徐匯區、長寧區和楊浦區等區縣實行醫保慢性病長處方試點工作。2015年8月,將慢性病長處方政策推廣至全市。據統計,僅就單次就診時間和費用而言,與去三級醫院就診相比,社區居民平均可節約1 h左右的就診時間,藥品長處方門診可節約個人開支30元左右,給社區居民帶來了實在的便利,該政策受到社區居民的普遍歡迎。除了高血壓、糖尿病外,冠心病、高脂血癥、前列腺增生、慢支、骨質疏松等也是社區常見病,亟待擴大慢性病長處方政策覆蓋的疾病及藥物范圍。

    此外,上海衛計委2015發布《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》,推出“1+1+1”(一家社區衛生服務中心+一家二級醫院+一家三級醫院)家庭醫生簽約服務,其中重要服務功能之一就是延伸處方(上級簽約醫院開具處方中,符合上海市延伸目錄規格的藥品可配送至社區衛生服務中心)。居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務的基礎上,再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構簽約,優先滿足60歲以上老人、慢性病居民的簽約需求。延伸處方是“1+1+1”簽約的重點配套服務之一,凡是簽約居民由社區醫生轉到上級醫院就醫的,在大醫院得到的處方即使不在基層藥物目錄之內,也可在社區醫生處直接開方,由物流配送到社區或居民家中。截至目前,231家社區衛生服務中心可以延伸處方,符合延伸處方的藥品目錄已達544個品規,涵蓋高血壓、糖尿病、帕金森、骨質疏松、腦梗死等老年患者常用藥。延伸處方的實施,必須要打通患者信息、醫院HIS系統、醫保支付、社區與醫院的信息流,以及相關醫藥公司等多個信息壁壘,共同建立多層次、多系統連接的信息系統。在社區衛生服務中心,通過調閱居民在三級醫院的就診記錄,下單開設延伸處方,輸入客戶端,客戶端將數據直接上傳至供應商,根據居民的不同需求,藥品可以配送到社區衛生服務中心或居民家中。而在供應商的延伸處方配送后臺,簽約居民有3種方式可以拿到延伸處方 :第一種是在社區衛生服務中心取藥,家庭醫生會對病人進行用藥指導;第二種是到鄰近的藥房門店拿藥,執業藥師對用藥進行審核把關 ;第三種是對一些行動不便的簽約老人,依托第三方物流,把藥品送到老人家里。由于慢性病患者用藥的規律性,延伸處方的配送時效性管理非常嚴格——上午的訂單下午送達,下午的訂單次日上午送達,配送時間平均1.4個自然日。一般居民在開具延伸處方3次后,需至上級醫院復診一次,如需繼續用藥,由中心家庭醫生繼續開具延伸處方。下一步,上海“1+1+1”試點將在全市鋪開,延伸處方服務也將逐步覆蓋全市所有社區衛生服務中心。

    3.浙江省慢性病連續處方對零售藥店開放

    2015年6月,浙江省人社廳、衛計委和食藥監局 3 部門聯合出臺《關于開展慢性病連續處方試點的通知》,確定浙江省人民醫院、浙江醫院為第一批試點醫院,試點病種為高血壓、糖尿病,納入試點的藥品共7種;2016年、2017年計劃增加類風濕性關節炎、帕金森氏病、阿爾茨海默病、血脂異常和脂蛋白異常血癥、支氣管哮喘。《通知》允許在試點醫院治療后病情穩定的患者持試點醫院的處方在試點醫院藥房、定點零售藥店或基層醫療衛生機構配藥。慢性病連續處方適用對象是試點病種患者在試點醫院經過規范治療后,醫生臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩定的省級基本醫保參保人員。慢性病連續處方箋采用“一箋三單”形式。一箋有效期為12個星期;每箋包括三張聯單,每張聯單有效時間為4個星期;三張聯單必須連續使用,中間不能間隔。患者每次配藥時,向醫院藥房、定點零售藥店或基層醫療衛生機構依次提供一張聯單留存。患者持慢性病連續處方可到以下3個機構配藥:1.慢性病連續處方開具的試點醫院藥房;2.定點零售藥店;3.定點基層醫療衛生機構。

    此外,還有福建省從2017年9月12日起,福建省高血壓、糖尿病、再生障礙性貧血、重性精神病等23個門診特殊病種慢性病患者一次可開具兩個月的處方量。福建省廈門市衛生計生委2017年9月推出“線上長處方續方”診療服務,也是全國首例為慢病患者提供線上續方、續藥的服務。山東省濟南市在 2015年底便已經開始實行處方藥留方管理制度,目前該制度正在部分連鎖藥店實行,目的很明確,就是要解決中老年慢性病人群的購藥問題。根據濟南市食品藥品監管局的相關規定,今后慢性病患者只需首次購買處方藥時提供處方或者病歷,再次購買僅憑有效身份證件實名登記即可。

    2020年6月,國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制(醫療救治組)發布《關于做好當前慢性病長期用藥處方管理工作的通知》對慢病處方進一步松綁:醫療機構要采取切實有效措施,滿足需長期用藥(包括麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品)、血液透析等特殊治療的慢性病患者的醫療服務需求;對患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺部疾病等疾病,且病情穩定需長期服用同一類藥物的患者,可根據病情需要開具不超過12周的長期處方。

    由此看來,慢病長處方進一步政策松綁和品類放寬將促進慢病長處方下沉基層,特別是今年疫情暴發的上半年,居家隔離活動半徑受限,二三級醫院患者門可羅雀,而基層醫療機構持續迎來患者流量暴漲,慢病產品銷售暴增。隨著4+7國采持續推進,中選產品,特別是慢病產品價格銳減,處方價值對三級醫院的吸引力大不如從前,將推動慢病處方逐漸從三級醫院轉移,而基層醫療機構也將成為慢病產品銷售主渠道。


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