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    資訊

    處方外流之下的“變局”

    發布時間:2016-08-17 16:34:52  閱讀量:3215

    作者:黎子悠 路峰  來源:醫藥觀察家報

    核心提示:在這次鼓勵處方外流之下,零售藥店又將扮演什么角色?

    日前,國家發改委發布的《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見重點工作部門分工方案》(下稱《方案》)中明確指出“禁止醫療機構限制處方外流”。同時,《方案》要求,醫療機構應當按照藥品通用名開具處方,并主動向患者提供處方,保障患者的購藥選擇權;加快形成多元化醫療服務格局,擴大患者選擇權。

    《方案》一出,業界內褒貶不一。回顧我國歷年醫改的過程,處方外流屢被提及,但是由于在“以藥養醫”的體制下、“醫生與藥品的利益關聯”等原因,而導致其僅是紙上談兵。如今國家發改委再次發文鼓勵處方外流,行業格局恐因此生變。同時,作為處方外流的承接方,近年來被醫藥電商擠壓的零售藥店,又該如何應對處方的導入以求得發展。另外,回顧我國歷年醫改推行的醫藥分開的種種嘗試,在這次鼓勵處方外流之下,零售藥店又將扮演什么角色?

    處方外流如何突破“藩籬”

    近日,國家發改委發布的《方案》中明確指出“禁止醫療機構限制處方外流”,患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。實際上,放開處方外流限制,并非首次提出,早在2007年發布的《處方管理辦法》中,就已有明確規定:醫院不得以任何方式限制處方外流;而在今年4月,國務院在《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中再次被提及。

    對于禁止醫院限制處方外流這一項規定,有業內人士認為,這只是花架子,不但不能解決“切斷醫生與藥品的利益聯系”,而且還會給患者造成更多的麻煩,因此這也是一項糊涂政策。

    而本報特約觀察家逄增志卻認為,處方外流平心而論是好事,無論是對想分一杯羹的連鎖藥店,還是患者本人,甚至對被分流的醫療機構。“對于連鎖藥店,處方外流增加了銷售增長的可能,連鎖藥店的日子可能好過一些;對于患者在購買藥品方面,也多了選擇的機會,畢竟選擇權也是重要的消費者權利;對于看起來似乎不利的醫療機構,如果能夠憑借處方外流的改革,把壓在醫生身上的“處方量與醫生收入掛鉤”的不合理考核去掉,也是一件好事。當然,前提是做好與處方外流相配套的其他措施。”逄增志進一步指出。

    “要想落實處方外流,需要先解決一個核心的問題——處方要怎么實現外流。雖然現在實行零差率,但醫生個人回扣依然存在,那么處方的外流就還存在一定的阻礙。”恒泰人民(江蘇)大藥房連鎖有限公司副總經理劉玉平談到,到醫院看病卻拿不到處方,這已然成為醫院的通行做法。以前患者是明明白白的消費,現在醫院為了壟斷處方,不開紙質處方,只提供電子處方,患者只能在繳完費后,才能拿到藥。一定程度上來說,處方外流應該是一個趨勢,并且在國家能夠引導醫院和醫生提高先進管理技術與醫療技術的情況下,實實在在降低藥占比,以靠技術來吃飯。但從現狀來看,國家在短期內還未能從根本上解決這個問題。

    除此之外,處方外流還意味著重大的利益格局變化,因此短期內能否落地并不樂觀,即使頂層設計強力推動,在基層也會遭遇重重阻礙。

    多年來,在“以藥養醫”的醫療環境下,公立醫院主導處方藥市場的格局一直未變。醫院處方很難流出,雖然國家層面也做了很多努力,例如促進醫藥分開、實行電子處方等,但始終都沒有將處方大規模敲出來。

    有分析認為,醫院之所以不愿意讓患者拿到處方,一方面在于在“以藥養醫”的大背景下,可以實現醫藥利益的捆綁,患者既要看病又要抓藥,從而才能確保醫療機構的利益;另一方面在于,處方作為一種醫療的憑據,本身也具有證明的作用,將其收歸于院方的手里,等于掌握了某種主動權。

    更有觀點直接指出,鼓勵處方外流實際上是對醫院的“割肉”,醫院限制處方外流,是對藥品零售壟斷地位的自我維護,最終目的在于維護自己的藥品加成的“江湖地位”。

    實際上,國家在十幾年前的第一次醫療衛生體制改革中,就已經提出過剝離藥房。而在這十幾年的醫改中,剝離藥房實際上是失敗的。“通常一個藥房一年盈利300萬,醫院把藥房給某一個藥企經營,一年就收500萬,這種換湯不換藥的辦法,剝離藥房只能是空談。如若真的能將處方外流落實,那么最大的影響就在于促使醫院和醫生不再依賴靠藥品差價來賺錢,而是提高管理體制及醫療技術。”劉玉平坦言說道。

    而從目前來看,相比而言,零售藥店是處方外流的最大受益者之一。據測算,2014年國內醫院藥占比約為38%,如果壓低至30%,意味著1/4以上的藥品將被擠出醫院。這樣的情況下,零售藥店便理所當然成為最大的受益者。“同時還因為零售藥店具備幾點要素:一是經過多年建設,連鎖藥店的專業服務水平僅遜于醫療機構,其專業性得到公認與肯定,目前還找不到可以替代者;二是連鎖藥店布局廣、貼近群眾,滿足醫藥分開頂層設計者的要求;三是連鎖藥店有一定的規模、實力,消費者口碑良好;四是在處方藥外流的利益重新分配中,連鎖藥店的‘胃口’可能是最小的。把處方交給連鎖藥店,各方普遍能夠接受。”逄增志分析到。

    同時,這兩年國家出臺的一系列新政,包括到2017年公立醫院藥占比降至30%以內、對醫生多點執業的激勵政策、利用移動互聯技術推動藥品流通資源的合理配置等等,都呈現出推動處方外流的趨勢,這無疑讓包括零售藥店在內的眾多流通渠道看到了處方藥銷售大幅增長的空間。“但其影響仍不能過于樂觀。畢竟,謀劃處方外流是一回事,是否真的外流,外流量占多大比例,又是一回事。”逄增志如是說。

    藥店于“風口”如何破局?

    但毫無疑問的是,“允許處方外流”政策若能不折不扣地施行,不單讓患者有了處方擁有權,能夠自主決擇選擇購藥途徑,消除以往對醫院藥品價格及質量的懷疑,減少醫療醫藥糾紛的發生,同時也給近年來醫藥零售行業拓展了一個新的渠道和方向。

    有媒體報道,很快全國各地尤其是城市醫藥零售企業開始抓“天時”而擇“地利”,高價租賃大中型醫療機構周邊的商業用房開設大型藥店,為即將到來的市場機遇作充分準備。

    從目前國內處方藥的市場來看,根據相關數據統計,2015年國內處方藥市場規模達到11758億元,同比增長了6.9%,相比醫藥整體市場7.6%的增長,處方藥市場增長放緩的跡象較為明顯。

    而從處方藥市場渠道分布來看,2015年城市等級醫院市場規模達7076億元,占比60.18%,縣域等級醫院市場規模2328億元,占比19.80%。零售藥店處方藥市場規模1069億元,占比9.10%。

    看起來處方外流好像引爆了一個新的醫藥行業熱點,但是實際情況并沒有那么美好。

    逄增志認為,若是零售藥店想要在處方外流的機遇之下分到一杯羹,就必須要解決以下問題:一是專業服務不夠“專”的問題,尤其是不能滿足于現狀,自己設定服務的“天花板”;二是要處理好短期投入大、接收的外流處方少的投入產出矛盾,著眼長遠;三是處理好與醫療機構的溝通協調矛盾,做到競爭中有合作,合作性競爭。

    除此之外,還有相關業內人士表示:一是病人的傳統醫療意識觀念,讓大多數患者不敢有違醫生醫囑而持處方藥外購藥品使用;二是醫藥尚未分開的公立醫院醫生,目前仍不可否認地存在“回扣”現象,占絕對醫療優勢的醫生明暗傾斜醫院藥品的使用,患者無法或難以擺脫醫生的“專業規范性指導”而外出購藥;三是電子信息化的診療刷卡,讓患者無法院外藥店購藥。

    四是目前新農合尚未開展實行藥店藥品報銷,如基層農村慢病用藥只限于就診醫療機構,藥店藥品價格即便較低,但仍需要自付全額藥費;五是藥店特別是基層農村藥店還沒有充分的思想準備,比如與公立醫院距離,藥品種類數量,藥店的專業能力水平,藥店的科學管理與節支運轉等問題。藥店目前仍舊常規性的商業運營,如果正式、大面積推開“允許處方外流”,根本不能、也無法接受“處方外流”者的特別需要——質優價廉藥品供給,從而失去信譽,讓醫院門診“處方外流”銜接成為空談。

    劉玉平補充道:“問題過多過亂,參差不齊。任何一個城市,大中小城市,乃至鄉鎮的一條街,很多藥店就是達不到規模經營的狀況,水平也沒有經過競爭得到提高。比方說超市,個體開了很多小超市,后來都被規模大的超市吞并。”

    目前我國的零售藥店的準入門檻還比較低,只要相關人員有執業藥師資格證,就能把藥店開起來,競爭性不足。這并不是一個好的行業業態,會導致行業水平一直維持在比較低的水平線上。只有競爭激烈,采取優勝劣汰,我國藥店的管理規范和經營水平也就能得到提高。

    而藥店規范化經營最關鍵的一個問題就是專業水平的缺失。目前我國的零售藥店大部分都沒有什么技術含量,根本沒有在藥學服務上下功夫。所謂的學術服務,只是藥店老總的噱頭罷了,根本沒有真正的在實施、宣傳、貫徹和執行。

    普通藥店想變成能夠承接處方外流的藥店,人員的專業素質必須要提高,品種數量要增加,倘若藥店真的承接了醫院流出來的處方及藥品品種,卻不能正確跟顧客介紹藥品和處方,那就會造成顧客的流失。但是現實情況就是目前藥店的員工的藥學水平完全趕不上大醫院藥房的藥師。一旦處方外流開始,作為藥店,若是不符合處方承接標準,那就只能坐失良機。

    還有觀點指出,目前公立醫院基本全面接入醫保,患者到不同級別醫院就醫可享受不同比例的報銷待遇;而目前零售藥店一則尚未實現醫保定點全覆蓋,二則所謂醫保也僅指“個人財戶”而非“統籌賬戶”。在醫院與藥店間醫保無法實現“平等待遇”的前提下,患者恐怕缺少“舍近求遠”的動力。意味著在處方外流利好零售藥店之下,可能因為醫保等問題而使得這種利好成為“泡沫”。

    逄增志認為零售藥店根本沒有必要這么消極。他表示,與公立醫院比較,全面醫保是連鎖藥店的短板,將來也難以彌補,但這不是藥店無所作為的理由。實際上,在零差率的大背景下,藥店如果還抱著與醫療機構比拼價格的舊觀念不放,那么前途不大。連鎖藥店在服務的便利性、服務的個性化、消費者口碑、顧客滿意度等方面有自己的優勢。

    禁止醫療機構限制處方外流政策的推出,讓整個藥品零售行業看到了發展的機遇。那么,面對處方外流的趨勢,零售藥店該做怎樣的調整以應對處方的導入?

    劉玉平指出,只有藥店工作人員素質和專業水平不斷提高,才能做到正確的給顧客介紹藥品和處方。因為醫院的藥品品種畢竟比藥店的要多得多。很多藥店從業人員無法做到全部了解,加強醫學專業知識的學習,針對患者的病癥來選擇藥品,做正確推薦最重要。同時藥店做到店員店貌良好(同級的店員店貌很重要,因為顧客的經濟收入水平提高,消費環境就十分重要)、衛生干凈整潔,服務周到,才能吸引顧客的垂簾。

    “第一,在硬件上進行必須的投入,實現與醫院處方的對接;第二是增加專業服務力量,包括醫師、藥師等,進一步提升專業服務水平;第三是設立專門的部門機構,一方面做好與醫療機構的溝通協調,另一方面應對可能出現的醫患糾紛、店患糾紛。第四,長期來看,藥店的品類、貨源等也要適當做一些調整。”逄增志如是說。

    與此同時,作為“處方外流”的主要銜接地——藥店,一定要在選址布局、貨源供給上做好充分準備,這就需要醫藥行業考慮并盡快、盡可能選擇地理優勢,與公立大型醫療機構近鄰運營,并且種類齊全,特別是不能缺少公立醫療機構的專科及特色用藥,保證高質量的服務。

    只有這樣,才能樹立或加強藥店的行業信譽,吸引處方外流的流向并保證滿足廣大患者的需求,為今后藥店的發展搭建新的市場平臺。

    “配角”零售藥店牽動醫藥分家

    有業內人士指出,鼓勵處方外流,主要還是要落實在具體的細節上,最關鍵的在于切實推行“醫藥分家”,將門診藥房完全從醫院剝離出來,斬斷“以藥養醫”的利益鏈條,幫助病人降低醫療費。這也是零售藥店和醫藥電商翹首以盼的。

    的確,處方外流重要意義無需贅述,它甚至可以在某種程度上等價于醫藥分開。

    “實際上醫藥分家的宗旨就是處方外流,就拿臺灣來說,從大醫院到個體診所他都不賣藥,而且醫院和藥店實現了聯網,只要患者拿醫保卡在醫院一刷,那么他就可以直接到藥店拿藥了。”劉玉平談到。

    不可否認,處方外流為實現醫藥分家創造了條件,對于促進醫療改革具有極為重要的作用。這不僅會削弱醫院對藥品的壟斷權和議價權,一家獨大的局面則有望改觀,而且使得社會其他藥品銷售商有機會介入,并通過競爭以形成倒逼效應。

    自2009年新醫改以來,一系列政策推動醫藥分開。此前出臺的多個政策文件均明確提出,采取多種形式推進醫藥分開,作為實現醫藥分開的重要驅動——處方外流同樣牽一發而動全身。

    從行業來看,在新醫改這場史無前例的改革中,零售藥店始終扮演著配角的角色,既沒有足夠的實力與既有利益集團抗衡,也缺乏足夠的話語權,再加上零售行業現有低、小、散、亂的現狀以及普遍缺乏的自律,決定了零售藥店只能被動接受,難以成為建設者、開拓者。

    回顧國家在推動醫藥分開過程中的種種嘗試,“藥房托管”也好,“處方定點外配”也好,還有現在的“處方外流”,無一不是圍繞醫藥分開展開的。“但是醫藥分開本身沒有任何技術層面的問題,也就不存在所謂的路徑探索,決定醫藥分開何時落地、成敗如何的,主要有四點因素:政府是否盡職盡責特別是必須承擔的足額投入問題;改革配套機制是否健全;作為改革者的改革決心、魄力與智慧;參與各方改革后利益分配。”逄增志解釋道。

    歸根結底,最重要的舉措,還在于加大醫療改革的力度,通過利益補償和結構調整的辦法,有效解決醫院的利益需求,將其從對藥品的依賴上轉化到提高醫療服務水平上來,讓其贏利方式和結構實現全面優化。處方外流,其實是處方獲得權的爭奪,涉及的是核心利益。在面對超過千億的藥品市場大格局中,各方都在布局和發力。唯有通過政策引導和市場介入的雙管齊下,才能打破鐵板一塊的利益樊籬,從而讓“禁止醫院限制處方外流”不只是“紙面風景”。

    可以肯定的是,假如未來可以讓醫藥完全分家,零售藥店將迎來勢不可擋的發展。藥店將成為除醫院和醫保之外,手握大量用戶信息的主體,用戶完全可能選擇在離家最近的藥店解決所有藥品需求。“當然,這還得看國家政策的進一步的落實,財政的支撐,畢竟各個醫院都是在賺取藥品差價的情況下求得生存。”劉玉平分析道。



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